HEMATOLOGIE

Dr P. CHEVALET, Médecine Interne A, CHU Nantes

Plan succint du cours (9 H)

1. SEMIOLOGIE

1. hémogramme
2. moelle osseuse
3. sémiologie clinique
4. examens biologiques et morphologiques en hématologie

2. PATHOLOGIE

2.1 hémostase

1. rappels sur l'hémostase et explorations biologiques
2. anomalies de l'hémostase exposant aux thromboses
3. anomalies de l'hémostase exposant aux hémorragies (maladie de Willebrand, hémophilie et autres anomalies)
4. traitement anticoagulant, surveillance du traitement

1. anémies

2.2.1 anémie aiguë hémorragique

2.2.2 anémie par carence martiale

2.2.3 anémie macrocytaires carentielles (B12 et folates)

1. anémie inflammatoire
2. anémie par hyperhémolyse (Minkowski-Chauffard, thalassémie, drépanocytose, anémies hémolytiques immuno-allergiques, AHAI
3. anémies réfractaires
4. autres anémies

1. thrombopénies et purpura thrombopénique immunologique (PTI)
2. maladie de Hodgkin
3. lymphomes non hodgkiniens et maladie de Waldenström
4. myélome multiple ou maladie de Kahler
5. syndromes myéloprolifératifs
   1. thrombocytémie essentielle
   2. maladie de Vaquez ou polyglobulie primitive
   3. leucémie myéloïde chronique (LMC)
   4. splénomégalie myéloïde
6. leucémies lymphoïde chronique et leucémie à tricholeucocytes
7. leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL)
8. leucémies aiguës myéloblastiques (LAM)
9. produits sanguins et transfusion sanguine
10. chimiothérapie en hématologie
11. la greffe de moelle
12. pathologie infectieuse en hématologie
13. soins palliatifs en hématologie
14. documents en annexe

1. SEMIOLOGIE

1.1 hémogramme

Hb 13 à 18 g/dl homme

Hb 12 à 16 g/dl femme

3 constantes : VGM = Ht/GR = 80 à 100 fl

CCMH = Hb/Ht = 32 à 38 %

TCMH = Hb/GR = 27 à 31 pg

pour caractériser une anémie : Hb, VGM, CCMH, réticulocytes

GB = 5000 à 10000/ml

leucopénie, neutropénie et agranulocytose

hyperleucocytose à PNN

hyperéosinophilie

Plaquettes 150000 à 400000/ml

1.2 moelle osseuse

1.3 sémiologie clinique

syndrome anémique

syndrome infectieux

syndrome hémorragique

syndrome tumoral

douleur en hématologie

dyspnée

signes généraux

1.4 examens biologiques et morphologiques en hématologie

l'hémogramme = NFP

le myélogramme

la biopsie médullaire

scanner thoraco-abdominal

lymphographie bipédieuse

scintigraphie osseuse et IRM

ponction lombaire

2. PATHOLOGIE

2.1 hémostase

2.1.1 rappels sur l'hémostase et explorations biologiques

HEMOSTASE PRIMAIRE thrombus blanc

1 temps vasculaire : vasoconstriction

2 adhésion plaquettaire : sous-endothélium, facteur Willebrand et GP1b

3 activation plaquettaire : chang^t de forme, synt. prostaglandines (TXA2),

libération de F3P (facteur 3 plaquettaire), de facteur Willebrand

4 agrégation plaquettaire : ponts de fibrinogène-Ca++

5 rétraction du caillot

régulation sous le contrôle endothélium : PGI2, EDRF, vWF, vitronectine...

exploration : - plaquettes et temps de saignement (TS)

- étude des fonctions plaquettaires in vitro

- dosage du facteur Willebrand

- durée de vie des plaquettes

COAGULATION PLASMATIQUE caillot sanguin

2 voies :

1 voie intrinsèque : les réactions du système contact (surface plaquettes)

aboutissent à la formation de IXa puis du complexe prothrombinase

2 voie extrinsèque : la plus importante, initiée par le facteur tissulaire =

la thromboplastine (sous endothélium), qui se complexe avec le VII ;

le VIIa active le X ce qui aboutit au complexe prothrombinase

puis - activation de la prothrombine (II) en thrombine (IIa)

- fibrinoformation (facteur XIIIa stabilisant la fibrine)

régulation : ATIII

système protéine C / protéine S : inhibition Va et VIIIa

le TFPI : inhibant la voie extrinsèque

exploration de la coagulation : - TP (voie extrinsèque + TC)

- TCA (voie intrinsèque + TC)

- temps de thrombine (fibrinoformation sf. XIII)

- temps de reptilase (fibrinoformation)

- dosages spécifiques des facteurs de coagulation

FIBRINOLYSE destruction du caillot sanguin

le plasminogène est transformé en plasmine (puissante enzyme protéolytique activée) sous l'effet "d'activateurs du plasminogène":

t-PA (inhibiteur = PAI₁

urokinase (inhibiteur = PAI₂)

exploration de la fibrinolyse : - temps de lyse des euglobulines (Von Kaulla)++

- dosage Fg, V, VIII, recherche PDF, D.Dimères

- dosage plasminogène

- dosage t-PA, PAI₁, ₂-antiplasmine

2.1.2 anomalies de l'hémostase exposant aux thromboses

- déficit d'un inhibiteur physiologique de la coagulation

- anticoagulant circulant

- anomalie de la fibrinolyse

déficit d'un inhibiteur physiologique de la coagulation

déficit ATIII : autosomique dominant

insuf. hépatique, oestropg, sd. Néphrotique

déficit PC / PS : autosomique dominant

résistance à la protéine C activée ++ : mutation gène facteur V

anticoagulant circulant

de type antiprothrombinase (TCA allongé)

ou antiphospholipide autre (TCA nl)

anomalie de la fibrinolyse

déficit t-PA

excès de PAI

anomalie système contact

déficit quantitatif ou qualitatif en plasminogène

dysfibrinogénie

autres anomalies

hyperhomocystéinémie

oestroprogestatifs

(tabagisme, HTA, cancer, stase veineuse sont également des facteurs importants favorisant les thromboses)

2.1.3 anomalies de l'hémostase exposant aux hémorragies (maladie de Willebrand, hémophilie et autres anomalies)

maladie de Willebrand

le facteur willebrand : rôle dans l'hémostase primaire et coagulation

le complexe VIII est constitué de 2 facteurs liés :

complexe VIII

affection autosomique dominant ou récessif

2 formes cliniques : sévère ou modérée

diagnostic biologique : TS , pl nles, TCA ou nl, TP, TT, fg nx

activité VIII-R_CO toujours

associé ou non à un déficit en VIIIag ou VIIIc

traitement : DDAVP, facteur VIII THP spécial Willebrand

proscrire les IM, ponctions AINS, aspirine

hémophilie

définition : défaillance de la voie intrinsèque par anomalie de type :

- déficit VIIIc = hémophilie A

- déficit IX = hémophilie B

transmission récessive liée à l'X, ou parfois sporadique

syndrome hémorragique clinique

3 formes cliniques selon dosage du facteur déficient

diagnostic biologique : TCA , TP, TT, TS nx

VIIIc ou IX

activité VIII-R_CO toujours nle

mélange plasma normal + plasma malade

normalise le TCA

traitement : facteur VIII THP, facteur VIII recombinant

facteur IX HP

vaccination hépatite B, prise en charge HIV

quand anti VIII : super VIII, ou complexe prothrombique

activé (Feiba®), échanges sur colonne, I.S.

autres anomalies exposant aux accidents hémorragiques

autres troubles de l'hémostase primaire

déficits des autres facteurs de coagulation

anticorps anti-facteurs de coagulation

anomalie de la fibrinolyse : déficit en ₂-antiplasmine, CIVD

2.1.4 traitement anticoagulant, surveillance du traitement

les héparines

les antivitamine-K

relais héparine AVK

relais HBPM AVK

2.2 anémies

définition (en l'absence d'hémodilution) : Hb < 12 g/dl (F)

Hb < 13 g/dl (H)

2.2.1 anémie aiguë hémorragique

traitement du choc

urgence transfusionnelle

traitement de la cause

2.2.2 anémie par carence martiale

anémie arégénérative, microcytaire, hypochrome

ferritine , puis transferrine , fer , puis microcytose puis anémie

recherche cause

traitement : éviter la transfusion

2.2.3 anémie macrocytaires carentielles (B12 et folates)

VGM > 100 fl

causes de macrocytose

déficits en folates

déficits en vitamine B12 et maladie de Biermer

2.2.4 anémie inflammatoire

2.2.5 anémie par hyperhémolyse

AH corpusculaire

- anémie de Minkowski-Chauffard

- thalassémie

- drépanocytose

AH extra-corpusculaire

- anémies hémolytiques immuno-allergiques

- AHAI

- autres anémies hémolytiques

2.2.6 anémies réfractaires

définition : hémopathie acquise, à moelle riche, où la cellule multipotente est affectée par une maturation anormale

- anémie sidéroblastique

- anémie réfractaire sans excès de blastes

- anémie réfractaire avec excès de blastes

2.2.7 autres anémies

envahissement médullaire

fibrose médullaire

chimiothérapie et aplasies médullaires

hypersplénisme

2.3 thrombopénies et purpura thrombopénique immunologique

syndrome clinique hémorragique

facteurs de gravité

le myélogramme

étiologie : thrombopénie centrale

thrombopénie périphérique

le purpura thrombopénique immunologique (PTI)

2.4 maladie de Hodgkin

définition

syndrome clinique

diagnostic de maladie de Hodgkin

bilan d'extension de la maladie

classification :

évolutivité clinique A/B

évolutivité biologique a/b

formes cliniques particulières

traitement: chimiothérapie ABVD, MOP-ABV

greffe de moelle (stades IIIB, IV, et rechutes)

radiothérapie mantelet

Y renversé

évolution et complications

2.5 lymphomes non hodgkiniens et maladie de Waldenström

définition

syndrome clinique

diagnostic de lymphome NH

LNH haute malignité

LNH faible malignité

bilan d'extension

généralités sur le traitement

quelques lymphomes particuliers

L de Burkitt

L cutanés

L du manteau

L du Malt

Syndrome de Richter

maladie de Waldenström

2.6 myélome multiple ou maladie de Kahler

définition

syndrome clinique

radiologie

biologie

masse tumorale : classification de Durie et Salmon (pour information)

formes cliniques : myélome à chaines légères

myélome non sécrétant

plasmocytome solitaire

évolution : complications osseuses

complications rénales

complications neurologiques

hypercalcémie

infections

hémorragies

insuffisance médullaire

principes du traitement

2.7 syndromes myéloprolifératifs

définition générale : excès de production médullaire de GR, PNN et plaquettes, les cellules proliférant ayant une morphologie proche de la normale, les étapes de maturation des précurseurs medullaires étant respectées. Une lignée est généralement prédominante.

1. thrombocytémie essentielle

définition, particularités cliniques et biologiques

évolution et traitement

1. maladie de Vaquez ou polyglobulie primitive

les différentes polyglobulies

définition, particularités cliniques et biologiques

évolution et traitement

1. leucémie myéloïde chronique (LMC)

définition, particularités cliniques et biologiques

évolution et traitement

2.7.4 splénomégalie myéloïde : généralités et traitement

2.8 leucémies lymphoïde chronique (et leucémie à tricholeucocytes)

définition : prolifération maligne monoclonale de lymphocytes B (parfois T) matures, entrainant une infiltration médullaire, sanguine et ganglionnaire. La prolifération maligne est très lente.

circonstances de découverte : - lymphocytose sanguine

- polyadénopathie périphérique

H/F + 40 ans

méthode diagnostique : immunophénotypage des lymphocytes sanguins ou médullaire

traitement : - simple surveillance

- quand maladie évoluée (anémie, thrombopénie, masse tumorale)

chimiothérapie de type chloraminophène® per os

CHOP-LLC (polychimiothérapie)

fludarabine®++

évolution chronique : infections++, AHAI, aplasie, richterisation++ marquant une évolution péjorative

une maladie proche : la leucémie à tricholeucocytes

2.9 leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL)

2.10 leucémies aiguës myéloblastiques (LAM)

leucémie aiguë : hémopathie maligne caractérisée par une prolifération monoclonale de cellules jeunes, bloquées dans leur maturation (et donc ne se différenciant pas en cellules matures). Les cellules jeunes sont appelées cellules blastiques. Leur évolution est beaucoup plus rapide que celle des leucémies chroniques.

circonstances de découverte :

- insuffisance médullaire

- infiltration de cellules blastiques (gg, foie, rate, peau, gencives, système nerveux central, os...)

- parfois pendant la surveillance d'une hémopathie préexistante (syndrome myéloprolifératif dont la LMC, anémie réfractaire, Hodgkin guéri)

méthode diagnostique : - hémogramme (aplasie et blastémie le plus souvent)

- myélogramme, blastes > 30 % LA +++

cytochimie

immunologie

LAL / LAM

les LAL :

prolifération de cellules lymphoïdes jeunes nommées lymphoblastes

terrain : 80 % des LA de l'enfant, adulte jeune

particularités

anomalies chromosomiques (caryotype médullaire)

traitement : polychimiothérapie agressive

allogreffe de moelle osseuse

pronostic

les LAM :

prolifération de cellules myéloïdes jeunes nommées myéloblastes

terrain : 80 % des LA de l'adulte, trisomie 21, benzène, hémopathie préexistante

particularités

classification FAB (pour information)

anomalies chromosomiques (caryotype médullaire)

traitement : polychimiothérapie agressive

allogreffe de moelle osseuse

pronostic

2.11 produits sanguins et transfusion sanguine (cf. cours spécifique)

2.12 chimiothérapie en hématologie

but / choix / toxicité (tableau, pour information)

administration de la chimiothérapie :

- information au patient

- NFP avant toute chimiothérapie

- précautions spécifiques aux produits

- précautions de préparation

- vérification des posologies

- intégrité voie veineuse / KT

- prévention des vomissements

- surveillance pendant la chimiothérapie (extravasation, nausées, intolérance à un produit++)

- veiller à l'hydratation pendant et APRES la chimio, et aux effets indésirables tardifs

les facteurs de croissance médullaire : (voie SC++ ou IV sur 30 minutes)

G-CSF (Neupogen®, Granocyte®)

GM-CSF(Leucomax®)

- utilisation

- toxicité

2.13 la greffe de moelle

1. l'intensification thérapeutique suivie d'autogreffe :

- de MO

- de cellules souches périphériques

but/indications

2. greffe de moelle allogénique

but/indications

complications (GVH, maladie veino-occlusive, infections, échec)

l'allogreffe en pratique

2.14 pathologie infectieuse en hématologie

infections sur KT

infections systémiques

pyocyanique

aspergillus

candida

cytomégalovirus

2.15 soins palliatifs en hématologie

particularités liées à l'hématologie

2.16 documents en annexe